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Cirugía guiada por fluorescencia: una alternativa quirúrgica más segura

El uso de la fluorescencia en medicina clínica, aunque iniciado desde mediados del siglo XX ha sido aprovechado durante mucho tiempo para diagnóstico en oftalmología principalmente y sólo recientemente se ha aplicado en forma más amplia en lo que se conoce como Cirugía Guiada por Fluorescencia (CGF).

La fluorescencia es la propiedad de algunas sustancias y moléculas (colorante o fluoróforos) de absorber luz externa a cierta longitud de onda (excitación) y después emitir esa luz a menor energía electromagnética (emisión). Esta propiedad puede ser detectada por equipos especiales y tecnología que ha probado su aplicación en diferentes especialidades quirúrgicas.

FLUORÓFOROS MÁS FRECUENTEMENTE USADOS PARA CGF

Los fluoróforos o colorantes más frecuentemente usados en Cirugía General son Azul de Metileno (AM) y Verde de Indocianina (VI). Esto es por su capacidad de ser excitados por luz cercana al espectro infrarrojo (NIR) con la iluminación adecuada.

El VI es un colorante anfófilo, aniónico, soluble en agua y prácticamente inocuo; cuando es inyectado por vía intravenosa se une rápidamente a proteínas (98%) y es captado por el hígado (70%). Es excretado por la bilis casi exclusivamente (97%) sin tener que ser conjugado a los 8 minutos después de su inyección intravenosa. Sin embargo, permanece en el hígado normal durante varias horas antes de ser excretado completamente en la bilis. La dosis de VI se calcula por kg. de peso corporal y se recomienda que no se utilice en daño hepático crónico importante.

CÓMO FUNCIONA LA CIRUGÍA GUIADA POR FLUORESCENCIA (CGF)

La manera en que se excita al VI para que emita fluorescencia es mediante el uso de una fuente de luz cercana al espectro infrarrojo (NIR) con longitud de onda por arriba de 800 nm la cual puede ser generada por luz de Xenon, diodo o un láser. En el equipo de cirugía laparoscópica o abierta para CGF está integrado un sistema de filtros que detecta la luz emitida por el VI al ser excitado y que tiene longitud de onda entre 700 y 800 nm. La imagen obtenida se transmite a un monitor HD y puede ser observada en color verde o azul dependiendo de la modalidad que se quiera usar.

ANGIOGRAFÍA POR FLUORESCENCIA (AF)

En ésta modalidad se aprovecha la circulación del VI en la sangre y su detección por equipo adecuado en vasos arteriales y venosos. Más adelante se describe su aplicación en diferentes especialidades quirúrgicas.

APLICACIONES EN CIRUGÍA

La propiedad de ser eliminado casi exclusivamente en la bilis le confiere al VI aplicación en cirugía hepática para resecciones segmentarias y detección de fugas biliares, trasplante hepático, cirugía pancreática para ubicación de la vía biliar y, desde luego, para colecistectomías; particularmente en casos donde la localización de la vía biliar puede ser difícil por inflamación o variantes anatómicas.

Al aprovechar la circulación del VI en la sangre por un período de cuando menos 8 minutos, dependiendo de la dosis, peso del paciente y estado de la función hepática, se puede usar en los siguientes procedimientos y especialidades:

Urología:

  • Nefrectomías parciales, trasplante renal, detección de tumoraciones vesicales (cistoscopía). Suprarrenalectomías laparoscópicas y abiertas.

Cirugía Esófagogástrica y Bariátrica:

  • Cirugía resectiva de esófago y esófagogastroanastomosis para confirmar buena vascularidad de segmentos a anastomosar y vascularidad de las anastomosis.
  • Ganglio centinela en cáncer gástrico y sitios de resección gástrica y valoración de buena vascularidad de anastomosis gastroyeyunales.

Para conversiones de bandas gástricas a manga gástrica o By-Pass para verificar buena irrigación de las zonas operadas y líneas de sutura.

Cirugía Endócrina:

  • Tiroidectomías y Paratiroidectomías para verificar ubicación de glándulas paratiroides y viabilidad de las mismas. Suprarrenalectomías laparoscópicas y abiertas.

Cirugía Intestinal y de Colon y Recto:

  • Para tatuaje de tumores colónicos y valoración de ganglio centinela y drenaje linfático. Evaluación de sitio de corte para resecciones y valoración de buena vascularidad de anastomosis intestinales, colónicas y colorectales ; en éstas últimas se puede observar extra e intraluminalmente mediante rectosigmoidoscopía rígida.

Cirugía de Displasis y Carcinoma Epidermoide en Cabeza y Cuello:

  • Para detección de displasias severas y extensión de carcinomas epidermoides del tracto aerodigestivo proximal.

Cirugía Reconstructiva:

  • En cirugía de reconstrucción de mama para valorar vascularidad de colgajos cutáneos y TRAM.
  • Para confirmación de vascularidad en cirugías de rotación de colgajos.

Cirugía Oncológica Mamaria:

  • Ganglio Centinela sin necesidad de inyectar radioisótopos y sin exposición a radiación de la paciente o del equipo quirúrgico.

 

Todo lo anterior es en tiempo real o con un mínimo tiempo de espera (ganglio centinela y drenaje linfático), y se puede registrar en imágenes fijas y en video.

Es importante hacer notar que además de la utilidad clínica en cirugía, el valor de la documentación en imágenes fijas y video tiene también valor en situaciones medicolegales.


BIBLIOGRAFÍA

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